STM julkaisi selvityksen väestön kasvosuojusten käytöstä COVID-19-epidemian leviämisen ehkäisyssä. Selvitystä kokonaisuutena on arvioinut mm. Pauli Alin: STM:n kasvosuojaselvityksen arvio. Osana selvitystä Summaryx Oy toteutti järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen, jonka johtopäätösten mukaan:
“Kodin ulkopuolella käytettävien kasvosuojusten vaikutus pisaravälitteisten hengitystieinfektioiden leviämiseen väestössä on vähäinen tai olematon.”
ja
“Jos toimenpiteen vaikutuksista ei ole näyttöä, ei se välttämättä merkitse, että toimenpide ei ole vaikuttava. Kasvosuojusten vaikuttavuutta on kuitenkin tutkittu tuhansilla ihmisillä, joten selvä suojavaikutus olisi todennäköisesti tullut tutkimuksissa esiin.”
Johtopäätökset ovat ristiriidassa monien maiden käytäntöjen (STM:n selvitys s. 48) sekä useiden järjestöjen (STM:n selvitys s. 23) ja vaikutusvaltaisten tutkijoiden suositusten kanssa. Herää kysymys mistä ero johtuu. Kysymys on tärkeä, sillä Valtioneuvoston periaatepäätöksen perusteella tehty selvitys todennäköisesti ohjaa poliittista päätöksentekoa koronakriisin hallinnassa.
Vaillinainen kuva kasvosuojien hyödyistä?
Valtioneuvoston periaatepäätöksen tehtävänannon mukaan Sosiaali- ja terveysministeriö “teettää tutkimusperusteisen selvityksen kansalaisten kasvomaskien käyttämisen tarpeesta” (Ehdotus periaatepäätökseksi s. 7). Kasvosuojat voivat vaikuttaa hengitystieinfektioiden leviämiseen väestössä ainakin:
- Estämällä taudinaiheuttajien leviämistä viruksen kantajasta ympäristöön (ns. source control)
- Suojelemalla kasvosuojan käyttäjää taudinaiheuttajilta
Oireettomien kantajien tartuttaman hengitystieinfektion hallinnassa hengitysilman mukana kulkeutuvien taudinaiheuttajien leviämisen estämisen oletetaan olevan tehokas keino epidemian hallintaan (esim. Prather ym. 2020). Kirjallisuuskatsauksessa näitä suojamekanismeja ei kuitenkaan eroteltu toisistaan (Liite 1, sivu 2):
“Kaikissa kuudessa satunnaistetussa tutkimuksessa kasvosuojusten käyttäjille tarjottiin muitakin suojatoimia, kuten hygieniaohjeita, käsihuuhdetta tai kasvosuojusten hävittämiseen tarkoitettuja suojapusseja. Tutkimuksissa käytettiin kaupallisia kirurgisia kasvosuojaimia, yhdessä suojustyyppiä ei kuvattu. Kasvosuojusten käytön toteutuminen vaihteli paljon tutkimuksesta toiseen. Neljä tutkimusta raportoi kasvosuojusten vaikutuksen hengitystieinfektion tarttuvuuteen ja yhdestä se voitiin laskea annettujen tietojen perusteella. Alkuperäistutkimuksista kahdessa tutkittiin Yhdysvalloissa asuntoloissa asuvia yliopisto-opiskelijoita ja kolmessa Mekkaan matkustaneita pyhiinvaeltajia. Neljässä tutkimuksissa kasvosuojus ei estänyt tartuntoja; viidennen tutkimuksen pienessä, valikoituneessa alaryhmässä käyttö esti tartuntoja jonkin verran.”
“Viidessä kahdeksasta järjestelmällisestä katsauksesta ei löydetty näyttöä siitä, että kasvosuojusten käyttö hengitystieinfektioissa auttaisi tartuntalähteen hallinnassa tai terveiden henkilöiden altistumisen ehkäisyssä. Kolme katsausta oli varovaisen myönteisiä; niistä yksi koski pyhiinvaeltajia Mekassa ja toisen katsauksen suurin tutkimus oli luuydinsiirron saaneista potilaista sairaalassa. Kolmannessa myönteinen tulos perustui aineiston valikoivaan analyysiin. Kolmea katsauksista ei vielä ole julkaistu vertaisarvioituna. Yhdessä oli laskuvirhe ja toisessa tuloksia oli valikoitu.”
Miksi siis selvityksen johtopäätökset eroavat maailmalla näennäisesti vallitsevasta konsensuksesta kasvosuojien hyödyllisyydestä hengitystieinfektioiden leviämiseen rajoittamisessa? Mikäli kirjallisuuskatsaukseen valikoitui pääasiassa tutkimuksia, joissa tutkittiin kasvosuojien käyttäjälle tarjoamaa suojaa, voivat johtopäätökset perustua vaillinaiseen kuvaan ilmiöstä. Toinen näkökulma, jota kirjallisuuskatsauksessa ei huomioitu on altistuksen kesto. Riski tartuntaan oletettavasti kasvaa altistuksen pidentyessä. Koska “Raportin tavoitteena on antaa tutkimustietoon perustuvaa tukea päätöksiin kasvosuojusten käytöstä julkisissa tiloissa COVID-19-epidemian aikana.” (Liite 1, sivu 5), voi altistuksen kesto olla merkittävä muuttuja kasvosuojien hyödyllisyyttä arvioitaessa. THL:n ohjeiden mukaan (viitattu 1.6.2020) “Kankaista kasvomaskia voi käyttää paikoissa, joissa lähikontaktien välttäminen ei ole mahdollista, esimerkiksi julkisissa kulkuvälineissä tai kaupoissa.” Kasvosuojien tyypillinen käyttötilanne tulisi siis todennäköisesti olemaan suhteellisen lyhytaikainen altistus.
Asian selvittämiseksi kävin lävitse kaikki kirjallisuuskatsaukseen valitut tutkimukset, sekä mukaan valituissa kirjallisuuskatsauksissa mainitut kasvosuojia käsittelevät alkuperäiset tutkimukset. Poimin tutkimuksista seuraavat tiedot:
- Linkki tutkimukseen
- Tutkimuksen tyyppi
- Selvitettiinkö tutkimuksessa kasvosuojien toimivuutta taudin kantajan käyttämänä (ns. source control)
- Altistuksen arvioitu kesto, mikäli tutkittiin kasvosuojia taudin kantajilla
- Tutkimuksen kohderyhmä
- Interventio
- Tutkimuksessa käytetyt mittarit
- Tulokset
Tutkimusten niputtaminen piilottaa vaikutukset
Kirjallisuuskatsauksen rajauksista johtuen suurin osa mukaan hyväksytyistä tutkimuksista ja kirjallisuuskatsauksista selvitti kasvosuojusten tarjoamaa suojaa kasvosuojusten käyttäjille. Painopiste oli sama myös muissa kirjallisuuskatsauksissa mainituissa tutkimuksissa.
| Included | Source.control | Count |
|---|---|---|
| Yes | Yes | 1 |
| Yes | No | 3 |
| Yes | Maybe | 1 |
| No | Yes | 9 |
| No | No | 26 |
| No | Maybe | 4 |
Tutkimukset, joissa käsiteltiin kasvosuojia sairastuneen kantajan käyttämänä (myös Source Control = “Maybe” otettu mukaan) toteutettiin enimmäkseen pitkäaikaisessa altistuksessa, useinmiten joko kodissa tai pyhiinvaelluksella. Pyhiinvaelluksella toteutettujen tutkimusten ympäristöä voidaan pitää kodinomaisena, sillä niissä osallistujat nukkuivat lähellä toisiaan samoissa teltoissa.
| Paper | Included | Type | Group | Exposure |
|---|---|---|---|---|
| Abdin 2005 | Yes | RCT | Pilgrims | Longterm contact |
| Barasheed 2014 | Yes | RCT | Pilgrims | Longterm contact |
| Suess 2012 | No | RCT | Households | Longterm contact |
| Macintyre 2016 | No | RCT | Households | Longterm contact |
| Canini 2010 | No | RCT | Households | Longterm contact |
| Cowling 2008 | No | RCT | Households | Longterm contact |
| Jacobs 2009 | No | RCT | Healthcare workers | Unknown |
| Larson 2010 | No | RCT | Households | Longterm contact |
| Cowling 2009 | No | RCT | Households | Longterm contact |
| Simmerman 2011 | No | RCT | Households | Longterm contact |
| Nishiura 2005 | No | Case-control | Healthcare workers | Unknown |
| Cheng 2010 | No | Healthcare workers? | Unknown | |
| Kuster 2013 | No | Cohort study | Healthcare workers | Unknown |
| Johnson 2009 | No | Laboratory test | Influenza patients | Short-term contact |
| Sung 2016 | No | Observational study | Stemcell transplant ward patients | Short-term contact |
Vain kahdessa tutkimuksessa oli tutkittu kasvosuojien käyttöä tartunnankantajalla lyhytaikaisessa altistuksessa: Johnson 2009 ja Sung 2016. Johnson 2009 tutki kirurgisen kasvosuojan ja N95-maskin toimivuutta infektoituneen potilaan tuottamisen virusten leviämisen estämisessä laboratoriossa. Kumpikin kasvosuojamalli tarjosi petrimaljan kasvualustalle 100 % suojan 5 ysköksen aikana levinneiltä viruksilta. Sung 2016 tutki sekä työntekijöillä että vierailijoilla pakollisten kasvosuojien vaikutusta kantasolusiirteen saaneiden potilaiden alttiuteen saada hengitystieinfektioita. Kasvosuojattoman jakson (2003-2009) tartuntamääriä verrattiin kasvosuojallisen jakson (2010-2014) tartuntamääriin. Infektioiden määrä laski tilastollisesti merkittävästi kasvosuojia käytettäessä. Vertailukohteena käytetyllä toisella sairaalan osastolla ei havaittu muutosta tartuntamäärissä jakson aikana. Kumpikin näistä tutkimuksista rajautui pois STM:n kirjallisuuskatsauksesta.
Mekaanisen suojan lisäksi kasvosuojien käyttö voisi vaikuttaa epidemian leviämiseen myös muiden, esimerkiksi psykologisten, vaikutusten kautta. Maskien laaja käyttö yhteiskunnassa voisi pitää yllä tietoisuutta pandemian vaaroista, ja näin vaikuttaa käyttäytymisen muutosten kautta epidemian kulkuun. Tämän kaltaiset vaikutukset tuskin tulisivat näkyviin kirjallisuuskatsauksessa käsiteltyjen tutkimusten tutkimusotteella, sillä laajat muutokset käyttäytymisessä todennäköisesti olisivat vaikuttaneet sekä tutkimus- että kontrolliryhmiin.
Harhaiset johtopäätökset
Suomessa vallitsevan COVID-19 -tilanteen kannalta oleellinen kysymys on, onko kasvosuojien laajasta käytöstä hyötyä tartuntojen estämisessä lyhytaikaisessa altistuksessa. Tällaisia altistustilanteita ovat esimerkiksi kaupassa käynti ja julkisen liikenteen käyttö. Tutkimukset, joissa selvitetään kasvosuojainten hyötyjä pelkästään suojan käyttäjälle eivät pysty vastaamaan tähän kysymykseen, koska oletettu vaikutusmekanismi on pääasiassa taudinaiheuttajien leviämisen estäminen (source control). Myöskään tutkimukset, joissa altistus on ollut pitkäaikaista, eivät ole vertailukelpoisia. Tartunnan tarvitsee tapahtua vain kerran, ja pitkäaikaisen altistuksen aikana todennäköisyys, että suojavälineet eivät petä ainakin kerran, laskee ajan kuluessa. Viettämällä useita vuorokausia lähikontaktissa infektoituneen henkilön kanssa (koti tai jaettu pyhiinvaellusteltta) suojauksen pettäminen on odotettavissa esim. ruokailun yhteydessä. Lyhytaikaisessa altistuksessa sitä vastoin maskia voidaan pitää oikeaoppisesti päällä koko altistuksen ajan.
STM:n kirjallisuuskatsaus ei rajauksissa tehtyjen valintojen vuoksi pysty vastaamaan kysymykseen kasvosuojien hyödyistä tartunnan saaneiden ja mahdollisesti oireettomien kantajien käyttämänä. Mukaan valikoituneista kirjallisuuskatsauksista kuitenkin löytyi selkeitä viitteitä kasvosuojien toimivuudesta juuri lyhytaikaisessa altistuksessa sairastuneiden kantajien käyttäminä.
Näin ollen STM:n kirjallisuuskatsauksen keskeinen johtopäätös on harhainen. Selvitykseen otettujen tutkimusten perusteella ei voida todeta, että “Kodin ulkopuolella käytettävien kasvosuojusten vaikutus pisaravälitteisten hengitystieinfektioiden leviämiseen väestössä on vähäinen tai olematon”. Katsaukseen valikoituneen kirjallisuuden perusteella oikeampi johtopäätös olisi ollut:
“Kodin ulkopuolella käytettävien kasvosuojusten vaikutus kasvosuojuksen käyttäjän alttiuteen saada pisaravälitteisten hengitystieinfektio on vähäinen tai olematon. Jos toimenpiteen vaikutuksista ei ole näyttöä, ei se välttämättä merkitse, että toimenpide ei ole vaikuttava. Kasvosuojusten vaikuttavuutta on tutkittu tuhansilla ihmisillä, mutta katsaukseen valikoituneessa kirjallisuudessa ei tutkittu kasvosuojien tehoa tartuntojen ehkäisyssä taudin kantajan käyttämänä, erityisesti lyhytaikaisessa altistuksessa. Tehtyjen rajausten vuoksi selväkään suojavaikutus ei välttämättä ole tullut nyt arvioiduissa tutkimuksissa esiin.”
PÄIVITYS 1.6.2020: Pyysin kirjallisuuskatsauksen tekijöiltä kommenttia. Emeritaprofessori Marjukka Mäkelä vastasi seuraavasti:
"Kiitos mahdollisuudesta kommentoida.
Analyysinne katsauksesta kritisoi katsauksen rajausta: siihen otettiin mukaan satunnaistetut tutkimukset kasvomaskien (ei FFP2- ja FFP3-tason) käytön vaikutuksesta väestössä (ei terveydenhuollon henkilökunnalla) julkisissa tiloissa (ei kodeissa eikä laitoksissa).
Toisenlaisella kysymyksenasettelulla tulee toisenlaisia tuloksia. Ehdottamanne lisälause johtopäätöksiimme on ”Tehtyjen rajausten vuoksi selväkään suojavaikutus ei välttämättä ole tullut nyt arvioiduissa tutkimuksissa esiin.”
Oma, mielestämme perusteltu johtopäätöksemme on: ”Kasvosuojusten vaikuttavuutta tartuntojen leviämiseen väestössä on kuitenkin tutkittu tuhansilla ihmisillä, joten selvä suojavaikutus olisi todennäköisesti tullut tutkimuksissa esiin.”
Keskustelu jatkukoon
Marjukka Mäkelä
Emeritaprofessori, LKT, M.Sc.(ClinEpi)"
PÄIVITYS 2.6.2020: Lisätty linkki Pauli Alinin STM:n kasvosuojaselvityksen arvioon.
PÄIVITYS 2.6.2020: Selvennän argumenttiani kuvalla. Kasvosuojainta voi käyttää joko terve henkilö suojellakseen itseään, tai sairastunut henkilö suojellakseen muita. Altistuksen kesto voi olla lyhytaikainen tai pitkäaikainen. Lyhytaikaista altistus on kaupassa käynti, matka julkisella kulkuneuvolla, tai vierailu sairaalan osastolla. Esimerkkejä pitkäaikaisesta altistumisesta taas ovat samassa huoneistossa asuminen ja jaetussa teltassa nukkuminen.
Käyttötapauksista ja -tilanteista voidaan muodostaa oheinen matriisi.
STM:n kirjallisuuskatsaukseen valikoituneen aineiston perusteella voidaan sanoa, että kasvosuojain ei merkittävästi estä tartuntoja, kun suojainta käyttää terve henkilö tai altistuminen on pitkäaikaista. Olen samaa mieltä siitä, että näiden tilanteiden osalta selvä suojavaikutus olisi luultavasti tullut tutkimuksissa esiin. Mielestäni tuloksia ei kuitenkaan voida yleistää koskemaan myös tilanteita, joissa kasvosuojainta käyttää sairastunut henkilö ja altistuminen on lyhytaikaista. Analysoidussa kirjallisuudessa on tällä kohtaa aukko, mutta STM:n kirjallisuuskatsauksessa viitatuista muista kirjallisuuskatsauksista on löydettävissä viitteitä hyödyn mahdollisuuteen. Pitäisinkin STM:n kirjallisuuskatsauksen suurimpana merittiinä tämän tutkimusaukon paljastamista.